诚信双盈 今年一季度，国家医保基金已拨付金额1657亿元
“支付方式改革目前已取得积极成效。按病种付费基本实现全覆盖，形成全国“一盘棋”。截至目前，全国393个统筹地区中实施按病组（DRG）付费191个、按病种分值（DIP）付费200个，天津与上海兼具两种付费模式，实现了统筹地区全覆盖、符合条件的医疗机构全覆盖、病种覆盖率达到95%、医保基金覆盖率达到80%。”
国家医保局医药管理司副司长徐娜４月１８日表示，支付机制不断完善，政策工具更加丰富。其中特例单议、预付金、意见收集、谈判协商和数据工作组五大机制不断完善。支付方式改革成效初显，医保患三方初步共赢。如基金运行平衡、使用效率提升；医疗机构获得更多医保结余，内部收入结构改善；患者就医经济负担减轻，住院自负费用稳中有降。
与此同时，她也表示，支付方式改革目前还存在着医疗费用增长与支付方式管理之间存在矛盾、整体改革质量仍有较大提升空间改革多方协同合力发挥不充分三大挑战。
一季度已拨付金额1657亿元
“截至3月底，全国24个省份实施医保基金即时结算诚信双盈，覆盖定点医药机构24.67万家，拨付金额1657亿元，有效缓解了医院运营压力，为医疗服务质量提升注入‘源头活水’”。国家医保局医保中心副主任隆学文介说，作为改革执行者，医保经办系统始终秉持“服务民生、保障公平、提升效率”，取得积极成效。
一是支付方式经办规范化、标准化水平不断提升。今年1月，国家医保局印发《按病种付费医疗保障经办管理规程（2025版）》。新版规程是对2021试行版规程的继承和发展，并结合近三年支付方式改革实践进行了优化完善，以适应按病组和病种分值付费2.0版分组方案和工作机制的要求。
二是异地就医住院费用纳入按病种付费管理稳步推进。截至一季度末，除了6个省级统筹省份和11个不列为就医地的统筹地区以外，23个省份的235个统筹区开展了省内异地就医住院费用纳入按病种付费管理，177个统筹区已实际付费。
三是医保结算改革蹄疾步稳纵深突破。2024年在国家层面统一和完善医保基金预付制度，支持基金运行安全的地区，在年初向信用良好的定点医疗机构预付资金，2025年一季度预付总规模723亿，有效破解医院垫资难题，助力公立医院轻装上阵，将更多资源投入到学科建设和服务优化中。
徐娜表示，未来将采取统筹推进多元化支付体系建设、加快完善配套管理机制、加强支付改革工作协同、着力提升数智化管理水平举措，紧盯三年行动计划收官重点任务，稳妥推进2.0版分组落地实施，聚焦提质增效，持续推进医保支付改革走深走实。
同时，加快完善配套的管理机制，在完善特例单议预付金意见收集、谈判协商和数据工作组方面诚信双盈，进一步细化工作要求，提高支付方式改革的效能传导，推动出台按病种付费的管理办法，巩固提升改革效果，常态化的做好意见收集，践行尊重临床，服务临床、赋能临床的改革发展理念。研究完善特例单议机制，探索多元支付、支持创新药的相关举措。
百余项新技术已纳入医保价格项目
目前，DRG/DIP均针对新药、新技术的使用设置了补充支付机制，如分值加成、特例单议、除外机制等。但新技术和新项目常常面临缺乏准入规范、医保支付不足等挑战。
专家认为，各地医保部门可以逐步探索应用卫生技术评估(HTA)方法，对新药、新技术的临床价值、创新价值、经济价值、社会价值等进行综合评估。对于临床必需且对病种分值有较大影响的新药、新技术等项目，经专家论证及数据验证后，可对相应费用单独计算加成分值，以体现价值付费导向。
以上海为例，上海市是国家首批确定的DRG/DIP双试点。据上海市医疗保障局医药服务管理处副处长吕大伟介绍，上海市多措并举支持创新，支持生物医药产业发展。不仅建立了特例单议智能评审“绿色通道”。对于全市累计应用达到１００例以上的成规模的新技术应用，还可以独立成组，为成规模新技术应用设置独立成组的“绿色通道”，单独确定更高、更合理的支付标准。
广东省广州市医疗保障局局长邓佑满表示，广州迅速落实国家按病种分值付费2.0版病种库相关要求，2025年起启用本地新版按病种分值付费病种库，同步优化特例单议、数据工作组等配套机制，提高按病种分值付费运行效率。此外，作为国家按病种分值付费示范点，广州在病种分组、激励机制、协商共治、信息化支撑、支持创新医药等5个方面加强创新探索，在国家2.0版分组方案基础上增加诊断归类、双诊断病种，有效解决“新技术成组难”“同类疾病入组不同病种”等问题，更好保障临床诊疗需求；建立连续性的“结余留用”激励机制，激发医疗机构合理诊疗内生动力。
北京市医疗保障局等九部门本月发布的《北京市支持创新医药高质量发展若干措施 （2025年）》明确提出，“创新药企向药监部门提交新药上市申请后，即可与医保、卫生健康部门沟通，提前做好医保准入和入院使用准备。对符合条件的创新药，不计入DRG病组支付标准，单独支付。鼓励1类创新药获批上市后1个月内快速挂网，在本市医疗机构率先使用并给予重点支持，可备案不计入基本医保自费率指标。对创新价值高但临床数据较少、实际证据不充分的药物，通过真实世界研究验证其临床价值的医疗机构给予资金支持。”同时，“将创新药械（如手术机器人、首台套设备等）的使用情况纳入公立医院绩效监测。定点医疗机构可按规定申请DRG付费新技术除外。”
记者在同日国家医保局举办的“医保部门助力科技创新”分享会上获悉，目前，我国已发布的27批医疗服务价格立项指南中，涉及新产品、新设备的新增价格项目达100余项，包括人工心脏、人工瓣膜、质子放疗、人工喉、脑机接口等。
“国家医保局近期设立一批前瞻性包容性价值项目，就是要引领创新型医疗技术加速落地，科技成果加速转化，企业付出得到回报。”国家医保局办公室新闻办主任张元智表示，我们既支持引领医疗科技创新，也通过医保基金战略购买、医药价格调控管理等手段降低患者就医费用，让这些先进的诊疗技术更加可及、更可负担，为全体人民生命健康提供坚实保障。
《中国医疗保障支付方式改革发展报告（2023-2024)》显示，新支付环境将倒逼我国医药产业更加重视真正的技术研发和数据积累诚信双盈，聚焦于临床上真正未满足的需求来开发新产品，并在厂商利润追求和医院收入结余的博弈空间内制定适宜的价格，使患者、医疗、医保和厂商的利益得到良性平衡。可以预见，我国医药产业中注重技术研发、品牌积累、合理定价、合理推广的新模式将会成长起来，厂商间有望在创新、高效、价廉等方面展开良性竞争，而价值明确、价格合理的创新技术将成为产业的主流。
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